Notfall-Patienten-Verfügung

Ihre Email

Sobald Sie dieses Formular ausgefüllt haben schicken wir die Patientenverfügung an folgende Adresse:

Vertretungsperson in medizinischen Angelegenheiten – ich habe die folgende Person als meine Vertretung ernannt:
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Name, Vorname, genaue Adresse inkl. PLZ & Ort, Telefon & Mobiltelefon sowie Beziehungsstatus im Textfeld eintragen:

Diese Person ermächtige ich, meinen Willen gegenüber dem Behandlungsteam zu vertreten. Sie darf und muss über meinen medizinischen Zustand informiert werden. Wenn medizinische Entscheidungen getroffen werden, muss diese Person, sofern zeitlich vertretbar, in jedem Fall einbezogen werden. Sie darf ohne Einschränkung mei¬ne Krankengeschichte einsehen, sofern dies für den zu fällenden Entscheid nötig ist. Ihr gegenüber entbinde ich das Behandlungsteam von der Schweigepflicht.

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Ich habe die Patientenverfügung mit meiner Vertretungsperson besprochen:

Ich verzichte auf die Einsetzung von vertretungsberechtigten Personen und möchte, dass meine Angehörigen in der gesetzlich vorgegebenen Kaskadenordnung dieses Recht ausüben.

_{(also JA, falls keine Vertretungsperson festgelegt wird, bzw. NEIN, falls Sie in der vorangehenden Frage eine vertretungsberechtigte Person festgelegt haben).}

1. Lebenserhaltende Massnahmen

Falls ich mich in einer der folgenden Situationen befinden sollte, erwarte ich vom Behandlungsteam folgendes Verhalten (reichen in einer konkreten Entscheidungssituation die Anordnungen indieser Patientenverfügung für einen Entscheid nicht aus, ist meine vertretungsberechtigte Person befugt, gemäss meinem mutmasslichen Willen den vorgeschlagenen medizinischen Massnahmen zuzustimmen oder diese abzulehnen):

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Variante A: Lebenserhaltende Massnahmen (inkl. Reanimationsversuche) sind gänzlich zu unterlassen.

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Variante B: Lebenserhaltende Massnahmen (inkl. Reanimationsversuche) sind zu unterlassen bei schlechter Erholungschance und stattdessen soll eine Behandlung nach den Erkenntnissen der modernen Palliative Care erfolgen.

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Variante C: Lebenserhaltende Massnahmen (inkl. Reanimationsversuche) sind in jeder Situation durchzuführen. Beschwerden, die allfällig aus der lebenserhaltenden Behandlung resultieren, nehme ich in Kauf.

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Variante D: Lebenserhaltende Massnahmen (inkl. Reanimationsversuche) sind nur bei günstiger medizinischer Prognose durchzuführen.

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Variante E: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Bei andauerndem Verlust der Kommunikationsfähigkeiten (durch Unfall oder Krankheit - z. B. Hirnschlag) und bei nur ganz geringer Aussicht, mit anderen Menschen je wieder eine Beziehung haben zu können, möchte ich (selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist)...

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Bei intensivmedizinischer Betreuung mit schlechter Langzeitperspektive möchte ich (auch dann, wenn eine kurzzeitige Besserung möglich ist)...

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Im Verlauf einer fortschreitenden, unheilbaren Erkrankung (z. B. Krebs, Demenz), bei der ich mit schweren körperlichen und/oder geistigen Einschränkungen rechnen muss, möchte ich (selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist)...

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Im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Erkrankung möchte ich (selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist)...

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In unmittelbarer Todesnähe möchte ich... (wenn es absehbar ist, dass der Tod eintritt)

2. Einsatz von Medikamenten

Variante A: Ja

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Variante B: Nein

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Medikamente zur Behandlung neuer Erkrankungen

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Antibiotika zur Behandlung einer akuten Infektion

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Sedierende Medikamente bei unkontrollierbaren Symptomen (z.B. Atemnot, Schmerzen)

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Im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Erkrankung möchte ich, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, nur schmerzstillende / sedierende Medikamente.

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Medikamente zur Behandlung vorbestandenen Erkrankungen

_{Bitte listen Sie hieralle Medikamente auf, die Sie regelmässig einnehmen. Zum Beispiel: Blutverdünner(Gerinnungshemmer), Bluthochdruck-Senker (Antihypertensiva), Insulin für eineDiabetes Therapie usw.}

3. Reanimation in einem Spital oder Heim

Im Falle eines Spital- oder Heimaufenthalts und insbesondere vor einem operativen Eingriff erwarte ich bei Urteilsunfähigkeit, dass der zuständige Arzt die Frage eines allfälligen Herz-Kreislauf-Stillstandes und eventueller Wiederbelebungsmassnahmen mit meiner vertretungsberechtigten Person bespricht.

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In folgender Situation, die in der Praxis immer wieder schwierige Entscheidungen erfordert, erwarte ich vom Behandlungsteam folgendes Verhalten:

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Variante A: Keine Reanimationsmassnahmen bei einem Herzstillstand

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Variante B: Reanimationsmassnahmen bei einem Herzstillstand im Rahmen des Behandlungsplans

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Bei unheilbarer, fortschreitender Krankheit, die sich auch übe Monate oder Jahre erstrecken kann, möchte ich ...

4. Künstliche Beatmung

Hier aufgelistet sind diejenigen Situationen, die in der Praxis immer wieder schwierige Entscheidungen erfordern. In folgenden Situationen erwarte ich vom Behandlungsteam folgendes Verhalten:

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Variante A: Keine maschinelle Atemunterstützung. Atemnot soll stattdessen mit optimalen palliativen Massnahmen (Gabe von Medikamenten und Sauerstoff) wirksam bekämpft werden.

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Variante B: Anwendung maschineller Atemunterstützung mittels einer Maske. Intubation oder eines Luftröhrenschnittes im Rahmen des Behandlungsplans.

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Bei chronischer, unheilbarer, fortschreitender Erkrankung (z. B. neuromuskulärer oder muskulärer Erkrankung mit Abnahme der Kraft zum Atmen - ALS, Multiple Sklerose, Morbus Duchenne -, Krebs, fortgeschrittener chronischer Atemwegserkrankung - COPD) möchte ich ...

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Im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Erkrankung (selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist) möchte ich ...

5. Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

Die natürliche Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit gehört zur Grundpflege. Die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ist hingegen ein medizinischer Eingriff, der die Zustimmung des Patienten erfordert. Hier aufgelistet sind diejenigen Situationen, die in der Praxis immer wieder schwierige Entscheidungen erfordern. In folgenden Situationen erwarte ich vom Behandlungsteam folgendes Verhalten:

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Variante A: Weder eine künstliche Ernährung noch eine künstliche Flüssigkeitszufuhr. Mir ist klar, dass dadurch mein Leben verkürzt werden kann. Das Stillen von Hunger und Durst soll durch optimale palliativmedizinische und pflegerische Massnahmen erfolgen.

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Variante B: Einsatz künstlicher Ernährung und künstlicher Flüssigkeitszufuhr im Rahmen des Behandlungsplans.

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Bei andauerndem Verlust der Kommunikationsfähigkeiten (durch Unfall z. B. schwere Hirnverletzung oder Krankheit -) und bei nur ganz geringer Aussicht, mit anderen Menschen je wieder eine Beziehung haben zu können, möchte ich ...

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Im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Erkrankung möchte ich (selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist) ...

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Bei irreversibler Altersschwäche oder fortgeschrittener Demenzerkrankung, bei der ich bettlägerig bin und ich mich nicht mehr mitteilen kann, möchte ich ...

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Kurzfristige Aussicht, dass ich später wieder Nahrung/Flüssigkeit auf normalen Weg aufnehmen kann (bis 1 Monat)

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Langfristige Aussicht, dass ich später wieder Nahrung/Flüssigkeit auf normalen Weg aufnehmen kann (über 1 Monat)

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Wenn durch schwere Demenz oder durch eine Hirnblutung oder ähnliches eine Nahrungszufuhr im üblichen Rahmen nicht mehr möglich ist, möchte ich...

6. Weitere Behandlungen

Variante A: Ja

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Variante B: Nein

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Chemotherapie, Bestrahlung

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Chirurgische Eingriffe

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Bluttransfusion

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Dialyse

7. Linderung von Schmerzen und Unruhe

Variante A: ... dass Schmerz und Beruhigungsmittel grosszügig dosiert werden. Dabei nehme ich auch eine allfällige Beeinträchtigung des Bewusstseins oder Verkürzung meines Lebens in Kauf.

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Variante B: ... dass Schmerz und Beruhigungsmittel nur eingesetzt werden, um meinen Zustand erträglich zu gestalten. Es ist mir wichtig, solange als möglich bei Bewusstsein zu bleiben.

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Bei Schmerzen, Übelkeit, Angst und Unruhe möchte ich..

8. Einweisung in ein Spital bei schwerer Pflegebedürftigkeit

Variante A: ... keine Einweisung in ein Spital. Dies bedingt, dass meine Grundbedürfnisse nach Pflege am aktuellen Ort abgedeckt werden können.

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Variante B: ... eine Einweisung in ein Spital nur dann, wenn durch diese Massnahme Aussicht auf Verbesserung der Lebensqualität oder Linderung eines akuten Schmerzzustandes oder anderer schwerer Beschwerden besteht.

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Variante C: ... eine Einweisung in ein Spital. Variante D: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

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Wenn ich unheilbar krank und/oder irreversibel altersschwach, dauernd bettlägerig, auf fremde Hilfe angewiesen und nicht mehr urteilsfähig bin, möchte ich bei erschlechterung meines gesundheitlichen Zustandes ...

9. Behandlungsort

Variante A: Eine Behandlung auf der Intensivstation soll möglichst vermieden werden

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Variante B: Einweisung in eine Institution (Pflegheim, Akut-Spital, Palliative-Care-Einrichtungen), nur wenn palliative Massnahmen zuhause nicht durchgeführt werden können oder nicht mehr möglich sind.

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Variante C: Entscheidung durch vertretungsberechtigte Person

10. Datierung und Unterzeichung

Diese Patientenverfügung habe ich nach reiflicher Überlegung und im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, also im Zustand der Urteilsfähigkeit, verfasst. Sie gilt für den Fall, dass ich einmal nicht mehr in der Lage sein sollte, die Entscheidungen über meine medizinische Behandlung und Betreuung zu treffen und meinen diesbezüglichen Willen mitzuteilen. Damit nehme ich mein Recht wahr, meinen rechtsverbindlichen Willen an die Adresse der Ärzte, der Pflegefachpersonen sowie an vertretungsberechtigte Personen gemäss Art. 370 und 372 ZGB zu äussern. Bei widersprüchlichen Aussagen, sind diese gänzlich nicht zu berücksichtigen!

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Diese Anordnungen meiner Patientenverfügung gelten auch dann, wenn unvorhergesehene Vorkommnisse die Behandlung beeinträchtigt haben (wie z. B. bei einem Behandlungsfehler).

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Mit dieser Unterschrift bekunde ich meinen rechtsverbindlichen Willen im Hinblick auf medizinische Massnahmen und weitere verbindliche Anordnungen im Falle einer Urteilsunfähigkeit. In dieser Patientenverfügung genannten medizinischen Anordnungen gilt auch für alle Situationen einer Urteilsfähigkeit.

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